Farmakovigilancia űrlap

Az alábbi űrlap segítségével bejelentheti a gyógyszerrel, orvostechnikai eszközzel vagy étrend-kiegészítővel kapcsolatos nemkívánatos eseményeket vagy helyzeteket.

Kapcsolat

Hozzáférés

Szakterület*

orvosi vagy gyógyszerész végzettség*

Megkérem adja meg

Neme

Születési dátum

Keresztnév*

Vezetéknév*

Cím

Helyiség

Irányítószám

Ország*

E-mail*

Telefon

Fax

Információ az érintett betegről

Neme*

Születési dátum

Utónév (kezdőbetű)

Vezetéknév (első 3 betű)

Érintett gyógyszer/orvostechnikai eszköz/étrend-kiegészítő

A gyógyszer/orvostechnikai eszköz/étrend-kiegészítő neve*

A gyógyszer/orvostechnikai eszköz/étrend-kiegészítő használatának oka

Sarzsszám

A mellékhatás(ok) leírása

A mellékhatás(ok) leírása*

Az előfordulás időpontja

A mellékhatás(ok) kimenetele*

Megkérem adja meg

Jogilag kötelesek vagyunk dokumentálni és értékelni az ismertté vált jelentéseket, és szükség esetén jelenteni azokat az OGYYÉI-nek a törvényi rendelkezéseknek megfelelően. Kérjük, adja hozzájárulását ahhoz, hogy ezeket az információkat megosszuk az OGYÉI-vel az előre kiválasztott négyzet bejelölésével. Az űrlapot csak akkor lehet elküldeni, ha Ön beleegyezését adta. A bejelentőlapon szereplő, betegekkel és orvosokkal kapcsolatos összes adatot bizalmasan kezeljük a GDPR és a magyar adatvédelmi törvény rendelkezéseinek megfelelően. Az Ön jelentése jelentős mértékben hozzájárul termékünk mellékhatásprofiljának értékeléséhez, és ezáltal a kezelés biztonságosságához.

Kérjük, erősítse meg, hogy elolvasta az adatvédelmi szabályzatot.